Главная / Статьи / Тотальная реабилитация: снятие старых ортопедических конструкций, пародонтологическая чистка и установка имплантов

12 августа 2024

Марат Гогуев
Врач-стоматолог ортопед клиники «Белая Медведица» Выпускник СГМУ им. В. И. Разумовского

Тотальная реабилитация: снятие старых ортопедических конструкций, пародонтологическая чистка и установка имплантов

О пациенте:

Василий Викторович;
Возраст — 60 лет;
Диагноз — T84.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами.

Что беспокоило пациента

Василий Викторович попал ко мне консультацию с жалобами на гноетечение и кровоточивость дёсен в области коронок на имплантах; на сколы коронок, отсутствие комфортного смыкания челюстей, на застревание пищи под коронками во время еды, на неприятный запах изо рта. Также ему не нравилась длина верхних зубов, так как при разговоре их практически не было видно.

Пациент проводил полную стоматологическую реабилитацию в частной клинике Санкт-Петербурга около 3-4 лет назад. Обратился он к врачам по хорошей рекомендации знакомых с запросом привести зубы в порядок. Со слов пациента, лечение продлилось около года, где ему были удалены все зубы на верхней челюсти и установлены 10 имплантов на верхней и 6 имплантов на нижней с сохранением некоторых зубов. После интеграции имплантов ему установили циркониевые коронки, на чём лечение закончилось.

Объективно в полости рта и рентгенологические данные.

ФОТО ДО – Фото проблемы, RVG проблемы, скрин КТ, ОПТГ, прицельного снимка.

Процесс лечения

1 посещение:

Наша первая задача состояла в том, чтобы разобраться сначала с верхней челюстью.

Снятие старых ортопедических конструкций.

На верхней челюсти в жевательном отделе стояли мостовидные конструкции винтовой фиксации, а во фронтальном отделе была мостовидная конструкция цементной фиксации на титановых абатментах. Благодаря КТ обеих челюстей можно было определить приблизительный выход шахт, что позволило нам максимально аккуратно создать доступ к винтам через коронки.

Шахты винтов были изолированы предыдущим доктором ваткой и воском, что достаточно усложнило задачу освобождения доступа к винтам. Дело в том, что во время сверления циркониевых коронок и вскрытия шахт, процедура проводилась под увеличением, частицы циркона, бора и цемента попадали в разогретый воск и смешивались в кашеобразную субстанцию, которую достать обычным зондом не представлялось возможным.

На помощь пришли терапевтические инструменты для эндодонтического лечения H-files разных диаметров, с помощью которых удалось очистить доступ к винтам. Но после откручивания винтов сложности не закончились. Коронки во фронтальном отделе сидели, как вкопанные.

Причина была в том, что мост из 6ти единиц (13-23) держался на 4х абатментах с шестигранниками, а импланты стояли совсем далеко от параллельности друг к другу, что не подразумевало лёгкого одновременного извлечения абатментов. Мы вышли из положения следующим способом: между десной и коронками было продеты суперфлоссы, концы которых мы соединили в один пучок, скрепив его мощным иглодержателем, к которому мы применяли силу сбивания от коронкоснимателя КОППа. Таким незаурядным способом мы смогли атравматично снять коронки во фронтальном отделе. Жевательные коронки снялись намного легче и быстрее.

Проверка имплантов на стабильность проводилась имплантоводом и динамометрическим ключом. Каждый из имплантов выдержал нагрузку 50 Н/см.
Оценка состояния старых ортопедических конструкций. На фото видны грануляции, остатки пищи в придесневой области коронок.

После ультразвуковой чистки и пескоструйной обработки отмечаются щели между абатментами и коронками на фронтальном мосту.

Для возврата старых ортопедицеских конструкций щель между абатментами и коронками закрыли жидкотекучим композитным материалом.

Переход абатментов в коронки сгладили борами, заполировав резинкой. Шестигранники на абатментах спилили и сгладили повышающим наконечником.

В шахты имплантов были установлены винты от трансферов для открытой ложки, для заказа мультиюнит-абатментов.

Установили обратно старые ортопедические конструкции, изолировав шахты фумлентой и закрыв пломбировочным материалом заодно восстановив сколы на фронтальных коронках.

2 Посещение: (через неделю)

Сняли коронки (обратите внимание на десну, ещё не проводилась пародологическая чистка имплантов, но состояние десны вокруг имплантов заметно улучшилось).

Установили мультиюниты, везде прямые разной длины, а в имплант 11 установили угловой мультиюнит 15 градусов.

На мультиюниты были установлены оригинальные Дентиумовские сканмаркеры.

На нёбе нанесли композитную сетку (цифровой трансферчек) для точного связывания сканмаркеров в зубочелюстную дугу;
Произведено внутриротовое сканирование верхней и нижней челюсти, прикус зафиксирован предварительно в цифровом варианте на старых ортопедических конструкциях;
Были сняты мультиюниты, каждый был подписан согласно своему импланту и запакован для стерилизации. Проведен фотопротокол мультиюнитов.

Фиксация старых ортопедических конструкций;
В зуботехнической лаборатории были заказаны фрезерованные временные коронки с уровней мультиюнитов. К наряду были приложены внутриротовые сканы, портретные фотографии пациента с ретракторами и без, а также клкт обеих челюстей 16*16 в привычной окклюзии с ВНЧС.

3 посещение (через 2 недели)

Снятие старых ортопедических конструкций;
Установка мультиюнитов согласно нумерации;
Произведена пародонтологическая чистка имплантов на верхней челюсти;
Под инфильтрационной анестезией проведена фиксация провизорной конструкции на верхней челюсти;
Закрытие шахт имплантов;
Минимальная коррекция по прикусу;
Внутриротовой фотопротокол.

4 посещение

Портретный и внутриротовой фотопротокол.

Снятие временных коронок с верхней челюсти для оценки состояния десны.

Планирование реабилитации нижней челюсти. Единственным рациональным вариантом восстановления нижней челюсти было удаление всех имплантов и зубов на нижней челюсти с последующей установкой шести имплантов по методике ALL – on – 6;
Учитывая объем хирургического лечения у пациента было желание провести операцию под общим наркозом. Были выданы направления на стандартные и рекомендовано было провести дополнительные анализы для наркоза, так как у пациента был отягощающий анамнез;
После полного обследования был отказ со стороны кардиолога в проведении общей анестезии, но пациента это не остановило и было огромное желание привести также в порядок и нижнюю челюсть.

5 посещение

Было проведено внутриротовое сканирование верхней и нижней челюстей с регистрацией прикуса, проведен портретный фотопротокол с ретракторами и без, КЛКТ обеих челюстей 16*16 в привычной окклюзии с ВНЧС;
В зуботехнической лаборатории спланированы нами и техниками и заказаны разборные хирургические шаблоны под установку шести имплантов по методике ALL – on – 6 с временными армированными принтованными конструкциями под немедленную нагрузку.

6 посещение

Глубокая пародонтологическая чистка нижней челюсти с медикаментозной подготовкой под операцию.

7 посещение (через 3 недели после начала работы по изготовлению шаблонов)

Для того, чтобы сократить время проведения хирургических манипуляций было принято решение снять коронки на имплантах без анестезии у ортопеда. Во время снятия фронтальных коронок один из имплантов дезинтегрировался вместе гнойным отделяемым.

Далее пациент перешел в операционную, проведена была инфильтрационная и проводниковые анестезии, установлена база разборного хирургического шаблона с пинами фиксации и опора на сохранившиеся зубы.

После снятия первичного шаблона база остается в полости рта;
Проведено атравматичное удаление зубов и имплантов. Удаление всех грануляционных тканей с тщательным кюретажем альвеолярных лунок и зон, пораженными инфицированными имплантами;
Проведена редукция костной ткани дисками по уровню базы хирургического шаблона;
Установлен шаблон с втулками, задающими направление препарирования под имплантационное ложе;
Установлены шесть имплантов согласно спланированному протоколу. Импланты 36,32,42,46 были циркулярно на 30%-50% не в кости, но костной пластики не проводилось, во избежание инфицирования графта. В рану уложен был гемостатический материал (коллагеновая губка) для удержания кровяного сгустка. Все импланты кроме 36 дали торк больше 25 н\см.

Установлены мультиюниты согласно спланированному протоколу. Установлены временные абатменты, изоляция хирургического поля коффердамом. Проведена перебазировка\скрепление абатментов с временной конструкцией под немедленную нагрузку с использованием хирургического шаблона.

Снятие временной конструкции и удаление излишков композитного связующего материала, полировка;
Наложены были швы и зафиксирована временная конструкция на нижней челюсти.